AGH AGH Maßnahme-Nr.:

Vermerke des Jobcenters
OrgZ :
Eingangsvermerk	Nz.

Jobcenter Kreis Unna Bahnhofstr. 63 59423 Unna

Antrag auf Förderung einer Arbeitsgelegenheit nach § 16d SGB II (AGH)

Angaben zum AGH-Träger
Träger: Straße: Nr.: PLZ, : Ort Ansprechpartner/in: Telefon/Fax: E-Mail: Internet :
Bankverbindung: Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bank:

Trägerform
Rechtsform des Trägers: Fehler! Textmarke nicht definiert. öffentlich- rechtlicher Träger Fehler! Textmarke nicht definiert. gemeinnütziger Träger Fehler! Textmarke nicht definiert. privatrechtlicher Träger
Trägerart Fehler! Textmarke nicht definiert. Gemeinde/ Stadt Fehler! Textmarke nicht definiert. Verein/private Initiative Fehler! Textmarke nicht definiert. Kirche/ kirchliche Einrichtung Fehler! Textmarke nicht definiert. sonstiger Träger des öffentlichen Rechts sonstige Trägerart:

Die Arbeiten werden durchgeführt bei:
Fehler! Textmarke nicht definiert. AGH-Träger Fehler! Textmarke nicht definiert. Betriebsstätten des Träger Fehler! Textmarke nicht definiert. Einsatzstellen Hinweis: Werden die Arbeiten ganz oder teilweise in Einsatzstellen durchgeführt, ist ein gemeinsamer Antrag und die Unterschrift der Einsatzstelle/n erforderlich.

Ziel und Zweck der Arbeitsgelegenheiten / ausführliche Beschreibung (ggf. Anlage beifügen) : Inhaltliche Zuordnung der Arbeiten: Fehler! Textmarke nicht definiert. Gesundheit und Pflege Fehler! Textmarke nicht definiert. Erziehung und Bildung Fehler! Textmarke nicht definiert. Kinderbetreuung und Jugendliche Fehler! Textmarke nicht definiert. Wissenschaft und Forschung Fehler! Textmarke nicht definiert. Beratungsdienste Fehler! Textmarke nicht definiert. Kunst und Kultur Fehler! Textmarke nicht definiert. Umweltschutz und Landschaftspflege Fehler! Textmarke nicht definiert. Sport Fehler! Textmarke nicht definiert. Verbesserung der Infrastruktur

Ausgestaltung der Arbeitsgelegenheiten
Zeitlicher Umfang der Arbeitsgelegenheiten:
Beginn Ende:
Für die Dauer der Maßnahme sollen insgesamt AGH-Plätze geschaffen werden. Hinweis: Für Maßnahmen mit 20 Plätzen und mehr erfolgt der Datenaustausch über den Kommunikationsweg eM@w (elektronische Maßnahmeabwicklung). Siehe hierzu auch Pkt. „Angaben zum eM@w-Verfahren“
Zusätzliche sozialpädagogische Betreuung
Kann von Seiten des Trägers zur Stabilisierung und zur erfolgreichen Absolvierung der Arbeitsgelegenheiten eine sozialpädagogische Betreuung angeboten werden? Falls ja: Bitte geben Sie an, durch wen die Anleitung erfolgt und welche sozialpädagogische oder vergleichbare Qualifikation der Mitarbeiter hat. Name: Vorname: Qualifikation: Auf welcher Grundlage erfolgt die Entlohnung des Personals. Fehler! Textmarke nicht definiert. tariflicher Lohn Fehler! Textmarke nicht definiert. ortüblicher Lohn Fehler! Textmarke nicht definiert. Hinweis: Im Falle eines besonderen Betreuungsbedarfs der Teilnehmer wird rechtzeitig ein Plan vorgelegt, aus dem die Inhalte und Dauer zu ersehen sind.	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein

Finanzierung der Maßnahme
Dritte sind verpflichtet, finanzielle Leistungen zur Finanzierung der AGH zu gewähren.	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Werden bei der Durchführung der AGH Einnahmen erzielt? Falls ja: Bitte erläutern Sie diese:	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein

Mehraufwandsentschädigung für Teilnehmer
Die Teilnehmer erhalten Geld- bzw. Sachleistungen aus eigenen Mitteln des Maßnahme-trägers. Fehler! Textmarke nicht definiert. Geldleistungen in Höhe von Euro täglich je AGH-Teilnehmer Fehler! Textmarke nicht definiert. Sachleistungen in Höhe von Euro täglich je AGH-Teilnehmer	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Die Teilnehmer erhalten eine individuelle Mehraufwandsentschädigung Die Auszahlung der Mehraufwandsentschädigung an die Teilnehmer wird im Auftrag des Jobcenters vorgenommen. Hinweis: Die Höhe der Mehraufwandsentschädigung wird vom Jobcenter festgelegt.	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Kostenpauschale für Maßnahmeträger (Maßnahmekostenpauschale)
Die Maßnahmekostenpauschale wird beantragt für Fehler! Textmarke nicht definiert. Personal- und Verwaltungskosten Fehler! Textmarke nicht definiert. Personalkosten für (besonderen) Anleitungsbedarf Fehler! Textmarke nicht definiert. Personalkosten für tätigkeitsbezogene Unterweisung Fehler! Textmarke nicht definiert. Personalkosten für sozialpädagogische Betreuung Fehler! Textmarke nicht definiert. Unfall- und Haftpflichtversicherung Fehler! Textmarke nicht definiert. Sachkosten (z. B. Arbeitsmittel) Fehler! Textmarke nicht definiert. sonstige Kosten in Höhe von Euro mtl. Für AGH-Plätze für Monate = _ Euro
Kombination mit anderen Förderleistungen /-programmen
Die AGH wird mit anderen Förderleistungen des SGB II, der EU-, Länder- sowie kommunalspezifischen Programmen kombiniert. Falls ja: bitte Förderleistung/-programm benennen (Art, Umfang, Inhalt und Zeitpunkt )	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Angaben zum eM@w-Verfahren
Erfolgt aufgrund der Anzahl der AGH-Plätze der Datenaustausch über den Kommunikationsweg eM@w:	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Wenn ja:
Die zum eM@w-Verfahren erforderlichen Informationen und datenschutzrechtlichen Bestimmungen wurden zur Kenntnis genommen. Bei der Nutzung von eM@w gelten verpflichtend: das fachliche Infopaket inkl. Hinweise zum Datenschutz das technische Infopaket	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein
Die Erklärung zur Server- und Softwarelösung ist im Original beigefügt. Wenn nein: Die Erklärung zur Server-Softwarelösung wird bis zum nachgereicht.	Fehler! Textmarke nicht definiert. ja Fehler! Textmarke nicht definiert. nein

Erklärung des Trägers Es ist bekannt, dass falsche und unvollständige Angaben nicht nur zur Erstattung von Leistungen sondern auch zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren wegen Subventionsbetrug führen können. Eine ordnungsgemäße Durchführung der Maßnahme wird sichergestellt. Dies umfasst insbesondere eine angemessene fachliche, sachliche und räumliche Ausstattung, die maßnahmekonforme Durchführung der Arbeiten und eine zweckentsprechende Mittelverwendung, die Einhaltung der Vorschriften über den Arbeitsschutz und das Bundesurlaubsgesetz (mit Ausnahme der Vorschriften über das Urlaubsentgelt), die Sicherstellung der Unfall- sowie der Haftpflichtversicherung Die arbeits-, sozial- steuer- und datenschutzrechtlichen Vorschriften werden eingehalten. Die Finanzierung der Maßnahme ist sichergestellt. Das eingesetzte Anleitungs- bzw. Betreuungspersonal tariflich bzw. ortsüblich entlohnt. Jede Änderung der im Antrag gemachten Angaben, die sich auf die Förderungsvoraussetzungen und die Höhe der Förderung auswirkt, wird unverzüglich mitgeteilt, , insbesondere die Beendigung der Beschäftigung von Teilnehmern während des Förderzeitraumes sowie die hierfür maßgeblichen Gründe, die Verringerung der Bewilligung der Arbeitsgelegenheit zugrunde liegenden Arbeitszeit, den nicht maßnahmegerechten/bewilligten Ansatz eines zugewiesenen Teilnehmers, eine Veränderung der Einnahmen oder Zuschüsse Dritter. Maßnahmebelege werden mindestens 10 Jahre nach Ablauf der Förderung für Prüfzwecke aufbewahrt. Die Unterlagen für die abschließende Entscheidung über den Umfang der erbrachten bzw. noch zu erbringenden Leistungen werden spätestens 2 Monate nach Maßnahmeende eingereicht. Die maßnahmebezogene Presse- und Öffentlichkeitsarbeit wird im Vorfeld mit dem Jobcenter abgestimmt. Bei Bewilligung des Antrages wird die monatliche nachträgliche Auszahlung der Leistungen beantragt.

Für den Maßnahmeträger:
Ort/ Datum Stempel und Unterschrift des Trägers
Für die Einsatzstelle (ggf. Verweis auf beigefügt Anlagen):
Ort/ Datum Stempel und Unterschrift der Einsatzstelle
Stellungnahme des Personal-/Betriebsrates zu den Angaben im Antrag
wird nachgereicht
Der Maßnahme wird: zugestimmt nicht zugestimmt es bestehen Bedenken (s. Anlage)
Ort/ Datum Stempel und Unterschrift des Personalvertretung